Report adverse reactions

Report Adverse Reactions

Your data will be processed based on the Act of May 10, 2018, on the Protection of Personal Data and Article 6(1)(c) and Article 9(2)(i) of Regulation (EU) 2016/679 of April 27, 2016.

I. PATIENT INFORMATION (INFORMACJE O PACJENCIE)

FULL NAME (IMIĘ, NAZWISKO) DATE OF BIRTH (DATA URODZENIA)
AGE (WIEK) GENDER (PŁEĆ) COUNTRY (KRAJ) IF OTHER, PLEASE SPECIFY (JEŚLI INNY, PODAJ) REACTION ONSET (DATA WYSTĄPIENIA PROBLEMU)
DESCRIBE REACTIONS (OPISZ REAKCJĘ)

II. SUSPECT DRUG INFORMATION (INFORMACJE O LEKU)

DRUG NAME (NAZWA LEKU) BATCH NUMBER (NUMER NA ETYKIECIE) DAILY DOSES (DZIENNA DAWKA) ROUTE(S) OF ADMINISTRATION (SPOSÓB PODANIA) INDICATION(S) FOR USE (POWÓD ZASTOSOWANIA LEKU) THERAPY START DATE (DATA ROZPOCZĘCIA LECZENIA)
THERAPY END DATE (DATA ZAKOŃCZENIA LECZENIA)

III. CONCOMITANT DRUG(S) AND HISTORY (INFORMACJE O INNYCH LEKACH I HISTORII MEDYCZNEJ)

CONCOMITANT DRUG(S) AND DATES OF ADMINISTRATION (INNE LEKI I DATY ICH PODANIA) OTHER RELEVANT HISTORY (INNE ISTOTNE INFORMACJE, NP. DIAGNOSTYKA, ALERGIE, CIĄŻA Z DATĄ OSTATNIEJ MIESIĄCZKI) I consent to the processing of my personal data. (Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych)